Lisa 1. Avaldus majutuskulude taotlemiseks

AVALDUS MAJUTUSKULUDE TAOTLEMISEKS

Palun võimaldada mulle majutuskulude hüvitist ______________/kuu/  _________/aasta/ eest.
Taotletav summa_____________ EUR.
Eesnimi: ___________________________
Perekonnanimi: ______________________
Isikukood: __________________________
Klass: _____________________________
Õpilase arveldusarve nr ___________________________ Pank ____________________________
või
seadusliku esindaja (alla 18. aasta vanuse isiku puhul):
Eesnimi: ____________________________
Perekonnanimi:_______________________
Isikukood:___________________________
Arveldusarve nr _________________________________ Pank ____________________________

ÕPILASE ELUKOHT (rahvastikuregistri andmetel):
________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
ÕPILASE ELUKOHT (majutuskoht koolis käimise ajal):
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Kinnitan, et avalduses esitatud andmed on tõesed.
Nimi: ._______________________________________
Kuupäev: _____________________________________
Allkiri: _______________________________________